超声在 中的作用

发布日期：2017-06-27 16:59　浏览次数：99731

超声检查可以为辅助生殖技术提供必要的生殖器官解剖及生理状态评估。然而，在内膜的超声检查方面我们仍有一些不甚理解、难以解释的地方。本项研究着重于超声的内膜评估，同时

超声检查可以为 技术提供必要的生殖器官解剖及生理状态评估。然而，在内膜的超声检查方面我们仍有一些不甚理解、难以解释的地方。本项研究着重于超声的内膜评估，同时也对超声在监测排卵和ART相关临床实践中的作用进行了回顾分析。

子宫内膜评估

在 领域，我们希望有一个明确的、合适的内膜厚度，并且可以预测胚胎植入的成功率。子宫内膜厚度是评估血清雌二醇水平的生物指标。但是内膜功能并非单纯内膜厚度一项指标可以评价的。我们设想超声图像可能与受体子宫内膜的微结构和分子特点有关联，希望能根据以下研究参数建立内膜评分系统。

1. 子宫内膜厚度及图像

我们对内膜厚度和超声图像都进行了重复检查，并与IVF周期的妊娠率进行了比较，结果对超声的应用给出了相互矛盾的结论。从直觉上，大部分医生在ART治疗中会更喜欢看到厚的子宫内膜。多数作者认为，子宫内膜厚度(EMT)小于7mm与植入成功率低有关，另一方面，在内膜厚度和植入成功率方面却并未发现存在线性相关或明确的趋势。2014年一篇系统回顾和荟萃分析认为：子宫内膜测量对ART周期的妊娠率的预测作用十分有限，因此作者认为，对于仅仅根据内膜厚度测量做出的临床决策应慎重对待。同时，该研究也发现，在EMT≤7 mm的女性中妊娠率显著降低。另一个值得强调的地方是，相较于移植失败率而言，EMT<7mm的总发生率很低，因此内膜情况只能解释一小部分病人的移植失败情况。EMT≤7 mm的女性中移植成功率略低于背景人群，而EMT>7mm的女性 成功率略高于背景人群。另外，对于内膜厚度的判断临界值，也有文献认为内膜厚度大于10mm以上人群的妊娠率会有所提高。

尽管目前已经有不少研究，但是关于内膜厚度的困扰依然没有解决，可能临床医生需要审慎考虑一下：“想当然”地认为越厚越好是否是对的。目前的各项研究对EMT和 成功率之间的关系并不明确，有的研究认为在IVF周期中内膜越厚，妊娠率越高;但是不少高质量的研究认为两者相关性不强，甚至有研究认为两者毫无关系。

关于内膜图像的研究结论也有矛盾之处。内膜图像分为：早卵泡期的三线图像(中央高回声线，上下低回声线);排卵期的中间型等回声图像(中央内膜线与周围肌层回声相当);或者是黄体期的均质性高回声内膜。超声内膜的三线征反映了正常的卵泡期/增殖期改变，如果在HCG治疗前内膜呈三线征，可能预示会有较好的结局。

目前的超声设备可以通过多普勒对血流情况进行评价。尽管有的指数被认为对预测植入成功率有一定价值，但统计学分析并未提示有明确预测价值。

2. 子宫内膜的运动/收缩

在经阴道超声检查中人们发现子宫内膜下层的收缩可以表现为子宫内膜“波”。对子宫内膜“波”的产生，人们进行了彻底的研究，发现它有不同的图像、载体，运动形式与月经周期有相关性：早卵泡期的波形运动方向从宫底到宫颈;晚卵泡期和排卵前期则运动方向相反。不过，目前，对于子宫内膜下层的收缩运动监测并未列入各IVF中心的常规;但是对于反复移植失败、在预定植入胚胎日期前后出现明显腹痛的患者，或为了明确进行 准备后的子宫是否足够稳定，可以考虑进行该项监测。

卵泡评估

1. 卵泡监测及卵泡大小与卵子成熟度的关系

周期的常规监测包括：经阴道超声监测联合内分泌(雌孕激素水平)评估。不过，有研究显示，单独行超声监测即可提供准确的监测信息。在自然月经周期中，卵泡的生长速度为1.1-1.4 mm/d，但在卵巢刺激状态下，生长速度可达1.7 mm/d。通过测量卵子可以计算卵泡体积。不少研究认为，当卵泡直径达到18 mm以上时，可以认为它达到了成熟。卵子的胞浆成熟度对成功受精有重要作用，因此准确测量卵泡直径十分重要。文献报导中，对不同促排卵药物的最佳卵泡直径并无定论。但无论是使用克罗米酚还是莱曲唑，卵泡直径更大、内膜更厚总是更利于成功妊娠。

2. 评估卵巢贮备功能的窦卵泡计数

窦卵泡计数(AFC)是使用经阴道超声对卵巢储备功能进行直观评估的方法：采用二维超声对双侧卵巢内直径2-10mm(或3-8mm)的卵泡进行计数。窦卵泡数<3-6个被认为AFC过低。一项网络调查显示71.2%的临床医生认为AFC计数是其临床工作中必须进行的一项检查。但是关于AFC有一个重要的缺陷，那就是缺乏标准性。尽管它是一个超声指标，但是并没有操作指导或质量控制。因而导致这项检查的可重复性很低。目前有不少研究将血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平与AFC进行了对比;目前的研究显示两者对卵巢反应性的预测方面具有相似，不过RCT研究显示AMH的准确性可能更高。

3. 人工测量和自动计数

在 治疗中很多关键的临床决策取决于对卵泡大小和数量的准确测量。然而，迄今为止，并没有成文的标准测量流程。三维超声检查可以更好地评估卵泡直径、进行计数、计算体积。理论上，它会比二维超声提供更好的准确性。采用自动计数法与人工计数相比较，卵泡绝对值明显减少，但是这种差异在临床上并没有重要意义，而采用自动计数法的检查速度可以得到明显提高。另外，采用自动测量的误差率很小(≤0.1 mm)。不少研究都高度支持使用自动计数法，它可以提供满意的可重复性和准确性，又可以节约时间、方便质控和远程会诊。

血管分布和治疗结局

人们对成长卵泡的多普勒血流特点和ART结局的关系进行了研究，发现血流分布密集程度与受精成功率及最终的妊娠率有显著相关性。但是，该结论并未带来重要临床意义，因为随着技术的成熟，总的IVF成功率有了明显改善;另外低血供的卵泡依然存在成功受孕的可能，不能将其简单丢弃。对卵巢动脉的多普勒研究尚未能对卵巢贮备功能的评估做出有意义的判断。

ART操作

目前的ART操作包括取卵和 ，超声引导仍为主流选择。多普勒血流成像可以在理论上减少取卵过程中的血管损伤风险，但是其附加价值仍未被证实，因此目前尚无充分证据支持常规使用多普勒血流成像。在 方面，有多项荟萃分析显示，超声引导相较于临床触诊，可以显著提高妊娠率和活产率。

结论

超声在 领域的方方面面都有重要的作用。我们希望有更多的研究来阐述不孕评估和 治疗过程中超声检查子宫内膜厚度的意义。随着对超声数据的研究推进， 的技术会越来越成熟。

文献引自：Hershko-KlementA, Tepper R. Ultrasound in assisted reproduction: a call to fill theendometrial gap. Fertil Steril. 2016;105(6):1394-1402 e4.

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